ࡱ> b 5jbjb PG-=HHH0008.1Lz2TWP4::::>A\BDWFWFWFWFWFWFW,YRo[rWHCP>P>|CCrW8O::W8O8O8OC:8:DW8O\4"CDW8O8O08O4 0K8O8O W0W8OE\8OE\8O8OHD-00Referred by ______________________ Childs First Name: Nombre del nio/a:Childs Last Name: Apellido del nio/a:Date of birth: Fecha de nacimiento:Gender:  FORMCHECKBOX  Male  FORMCHECKBOX  Female Gnero:  FORMCHECKBOX  Masculino  FORMCHECKBOX  FemeninoRace:  FORMCHECKBOX  White  FORMCHECKBOX  Black  FORMCHECKBOX  Asian  FORMCHECKBOX  Hispanic  FORMCHECKBOX  Native American  FORMCHECKBOX  Multi-Racial Raza:  FORMCHECKBOX  Blanca  FORMCHECKBOX  Negra  FORMCHECKBOX Asitica  FORMCHECKBOX  Hispana  FORMCHECKBOX  Indio-Americana  FORMCHECKBOX  MultirracialDo you speak English?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Habla ingls?  FORMCHECKBOX  S  FORMCHECKBOX  No Do you need a translator?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Necesita intrprete?  FORMCHECKBOX  S  FORMCHECKBOX  NoPrimary Home Language Idioma principal hablado en casaDoes child receive Medicaid?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Recibe el nio/a Medicaid?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  NoMedicaid # Plan #Other Health Insurance? Otro Seguro de Salud?Dental Insurance? Seguro Dental?Parent/Guardian Name(s): Nombre de los Padres/ Tutor:Address: Direccin:Zip Code Cdigo Postal:Home Phone: Telfono:Cell Phone: Celular:Work Phone: Telfono del trabajo:Email: Correo Electrnico:Child lives with:  FORMCHECKBOX Mother  FORMCHECKBOX  Father  FORMCHECKBOX  Foster Parent  FORMCHECKBOX  Other If other, relationship to child _____________ Nio/a vive con:  FORMCHECKBOX Madre  FORMCHECKBOX  Padre  FORMCHECKBOX  Padre Adoptivo  FORMCHECKBOX  Otro Si otro, relacin con el nio __________________Number in family: Nmero de personas en la familia:Number of children: Nmero de hijos:Number in household: Nmero de personas viviendo en el hogar:Qu tipo de programa prefiere Usted?  FORMCHECKBOX Home Base El estudiante y su familia reciben semanalmente los servicios en la casa, participando y socializando en actividades de grupo.  FORMCHECKBOX Center Base El estudiante asiste medio da a centros de educacin cuatro o cinco das por semana.  FORMCHECKBOX Full Day/Full Year Esta opcin del Head Start es ofrecida solamente por Lincoln Action Program. Si usted est interesado en este programa, la solicitud de su hijo/a ser compartida con los directivos del centro. Para ms informacin, por favor llame al centro al 471-7474Is your child in child care?  FORMCHECKBOX  Yes  FORMCHECKBOX  No Est su hijo/a en una guardera?  FORMCHECKBOX  S  FORMCHECKBOX  No If yes, what days and hours does your child attend? ________________________________________ Si es as, qu das y horas asiste a la guardera? ________________________________________ Child care center/provider name: Nombre de la guardera:How will your child get to the program?  FORMCHECKBOX  Parent  FORMCHECKBOX  School Bus  FORMCHECKBOX  Other Cmo llegar su hijo/a al programa?  FORMCHECKBOX  Padre  FORMCHECKBOX  Transporte Escolar  FORMCHECKBOX  OtroIf by bus, what is the pick-up address: Si ha marcado el transporte escolar, direccin para recogerlo:What is the drop-off address: Direccin para dejarlo:Informacin de los Miembros de la Familia ( Por favor enumere todos los adultos que viven en la casa ) Nombre y ApellidoFecha de Sexoltimo grado cursadoTrabaja parte del tiempo, tiempo completo, estudiante parte del tiempo, tiempo complete, desempleado:Relacin con el nio/aM FM FM FM FM F Por favor enumere todos los nios/as que viven en la casa Nombre y ApellidoFecha de NacimientoSexoSi va a la escuela, a qu grado y dnde?Relacin con el nio/aM FM FM FM FM FM FM FContacto de Emergencia NombreDireccinTelfonoRelacin con el nio/a La siguiente informacin le ayudar al personal docente del programa entender mejor las necesidades de su familia. Toda la informacin es confidencial y no es compartida afuera de las Escuelas Pblicas de LincolnYES/SNODo you have a concern about your childs development? Tiene alguna preocupacin en relacin con el desarrollo de su hijo/a? If yes, describe your concern: Si es as, describa sus preocupaciones: FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Is your child currently receiving Early Childhood Special Education Services? Est su hijo/a recibiendo actualmente los servicios de Educacin Especial para infantes? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Was your child born more than three weeks early? Naci su hijo/a tres semanas antes de lo normal? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Did your child weigh less than 5 pounds at birth? If yes, birth weight ____lb. ____oz. Pes su hijo/a menos de 5 libras al nacer? Si es as, peso al nacer ________lb. ________oz. FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has your child had four or more ear infections during the past year? Ha tenido su hijo/s ms de una infeccin en el odo durante el ao pasado? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Does your child have any of the following health concerns? (If so, please check) Ha tenido su hijo/a alguno de los siguientes problemas de salud? (Si es as, por favor marque)  FORMCHECKBOX  Asma  FORMCHECKBOX  Problemas Cardiacos  FORMCHECKBOX  Problemas del Rin  FORMCHECKBOX  Diabetes  FORMCHECKBOX  Problemas de Peso  FORMCHECKBOX  Cncer  FORMCHECKBOX  Epilepsia/Ataques  FORMCHECKBOX  Visin  FORMCHECKBOX  Otros FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Is there any food your child cannot eat for medical or religious reasons? Hay alguna comida que su hijo/a no pueda comer por razones mdicas o religiosas? What?______________________________ Reason ___________________________ Cul?______________________________ Razn ___________________________ FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Is your child on a special diet? Est su hijo/a en una dieta especial? What kind? __________________________ Reason ___________________________ Qu clase? __________________________ Razn ___________________________ FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Have you or a family member identified a need or been involved in counseling in any of the following areas: (If so, please check) Ha estado Usted o algn miembro de su familia en terapia por alguno de los siguientes motivos: (Si es as, por favor marque)  FORMCHECKBOX  Abuso Infantil/Negligencia  FORMCHECKBOX  Abuso Sexual  FORMCHECKBOX  Problemas de Alcohol/Drogas  FORMCHECKBOX  Control del Enojo  FORMCHECKBOX  Violencia Domstica  FORMCHECKBOX  Problemas Parentales  FORMCHECKBOX  Otros____________ FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has your family had an open case with Child Protective Services in the past three years? Ha tenido su familia un caso con los Servicios de proteccin al menor en los ltimos 3 aos? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Is there an immediate family member currently incarcerated or involved with the legal system? Hay un miembro de la familia inmediata actualmente encarcelado o involucrado con el sistema legal? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Does either parent need to complete their high school education? Necesita alguno de los padres terminar su escuela preparatoria? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Does either parent need to learn to speak English? Necesita alguno de los padres aprender Ingls? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX  Do you have an immediate family member with a life threatening disease or serious chronic illness? (ex. Cancer, diabetes, tuberculosis) Hay un miembro de su familia con alguna enfermedad terminal o crnica? (ex. Cncer, diabetes, tuberculosis) FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Do you have an immediate family member with a mental or emotional disability? Hay un miembro de su familia con alguna discapacidad mental o emocional? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Have you been divorced or separated from your spouse or significant other within the last year? Ha estado divorciado o separado de su esposo/a o compaero/a en el ltimo ao? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Has there been a death in the immediate family? Ha habido alguna muerte en su familia inmediata? If yes, how was the person related to the child? Si es as, que relacin tenia esa persona con el nio/a? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Do you have dependable transportation for your daily needs? Tiene algn medio de transporte confiable para sus necesidades diarias? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Are you an immigrant or refugee in the last 5 years? If so, from where? _______________ Ha sido un inmigrante o refugiado en los ltimos 5 aos? Si es as, de donde?_____________ FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Does your family have enough food to meet your daily needs? Tiene su familia los alimentos suficientes para sus necesidades diarias? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Is the parent/guardian currently deployed with the military? Est actualmente alguno de los padres o tutores en el servicio militar? FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Income verification submitted:  FORMCHECKBOX Income Tax Return  FORMCHECKBOX W-2  FORMCHECKBOX Check stub  FORMCHECKBOX Other Tipo de documentos de ingresos presentado:  FORMCHECKBOX Impuestos Declarados  FORMCHECKBOX W-2  FORMCHECKBOX Taln de Cheques  FORMCHECKBOX Otros FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Do you receive any of the following type of assistance?  FORMCHECKBOX TANF/ADC  FORMCHECKBOX SSI Caseworkers name: ________________________ Recibe alguna de las siguientes asistencias?  FORMCHECKBOX TANF/ADC  FORMCHECKBOX SSI Nombre de la Trabajadora Social:__________________ FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX Are you currently homeless or have you been homeless in the last year? Homeless is defined for our program purposes as living in a shelter, on the street, or temporarily staying in a residence not your own. Est Usted actualmente, o ha estado sin hogar en el ltimo ao? Sin hogar se define para el propsito de nuestro programa, como vivir en un lugar temporario, en la calle, o en una residencia que no es la propia. FORMCHECKBOX  FORMCHECKBOX If there is anything else you would like to tell us about your family, please write your comments here. Si tiene alguna informacin adicional, por favor escriba en este espacio.  Certifico que esta informacin es verdadera. Si alguna parte llegara a ser falsa, mi participacin en este programa podra ser anulada y estara sujeto bajo accin legal. Tambin entiendo que la informacin en esta solicitud ser de estricta confidencialidad con esta agencia, y podr tener acceso a la informacin durante las horas de trabajo. Firma del Padre o Tutor ____________________________________________________Fecha _________________     -  PAGE 2 - Childs Name _______________________ Escuelas Pblicas de Lincoln Programa Pre-escolar para Infantes Para nios que hayan cumplido 3 o 4 aos el o antes del 15 de octubre del 2009  Lincoln Public Schools is a Head Start Delegate Agency of Lincoln Action Program Lincoln Public Schools is a Head Start Delegate Agency of Lincoln Action Program Lincoln Public Schools 5901 O Street Lincoln, NE 68510 #:GLM_`nuv   +׻Яzj8h_hJZ_Ujh_hJZ_UjPh_hJZ_Ujh_hJZ_UhnhJZ_5OJQJhNA"hJZ_OJQJ^JhNA"hJZ_5 h_hJZ_hJZ_OJQJ^JhJZ_OJQJhNA"hJZ_5OJQJh_hJZ_OJQJ-#:M`uv8jzkd$$Ifl*0* t064 l4a$IfgdJZ_l$a$gdJZ_ G3B55+,-279>CDRSTUZabcqrsu{۲ۤۖۄvj@h_hJZ_Ujh_hJZ_UhJZ_jXh_hJZ_Ujh_hJZ_Ujph_hJZ_UhnhJZ_5OJQJ h_hJZ_hJZ_OJQJh_hJZ_OJQJjh_hJZ_Ujh_hJZ_U,89rr$IfgdJZ_lzkd $$IflN0* t064 l4a  +,:;<HIWXY\]afguvwy뷩뷛뷍se뷁jh_hJZ_UhJZ_OJQJ^JmH sH hJZ_OJQJmH sH jh_hJZ_Ujh_hJZ_Uj(h_hJZ_UhFhJZ_OJQJmH sH 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